Estuve últimamente en un curso sobre SMS (Sistema de Gestión de la Seguridad) muy bien organizado, en el que se nos presentó este sistema que tan seriamente se esta intentando implementar en el mundo de la aviación desde la OACI.
No escribiré mucho en este blog al respecto, porque prefiero reservar algunas ideas para futuras publicaciones en revistas cientificas (es el fatal "publish or perish", lamentablemente), pero diré solamente algunas cosas que me alarman porque, por un lado, significan un retroceso en los paradigmas de la seguridad, y por otro no veo que alarmen demasiado nadie, salvo a algunos colegas de la ergonomía y de la psicología de la aviación. El resto adhiere a este supuestamente "nuevo" enfoque de la seguridad, sin criticarlo, esperando todo del mismo, como si fuera una "fatal salvación"... y ya sabemos desde hace rato que en esto de la seguridad, las creencias no bastan…
Ante todo, una primera lectura en diagonal nos permite ver que el SMS no tiene nada de nuevo. Reconocido por los docentes, los modelos de gestión de la calidad y de los riesgos laborales son precursores del SMS, y su existencia constituye la prueba misma de que esto no es nuevo. Por lo tanto, las criticas que se le aplicaban a estos sistemas, son validas y transferibles al SMS.
Aparte, la gestión de la seguridad es constante en la aviación, porque si no lo fuera, no sería uno de los sistemas más seguros del mundo. Otra cosa es que esa gestión no se haga como lo indica el SMS. Esto también se reconoce desde los ideologos del SMS, pero es necesario volver a precisarlo aquí para comprender la argumentación que sigue. La gestion de la seguridad no nace con el SMS, sino que se elije -o impone, segun como se vea- una cierta forma de supervisar la seguridad y de mejorarla, diferente de la "natural" o previa a la implementacion del SMS.
Lo que es presentado como algo novedoso, es entonces, por el contrario, algo muy conocido y trillado, sobre todo para quienes trabajamos en otras industrias desde hace mas de una década y que nos preocupamos por la mejora de la seguridad desde la ergonomía. Esto no deja de ser cierto porque en la aviacion el SMS sea una novedad... El SMS sera novedoso para algunos pilotos, ingenieros, etc. pero no lo es para los especialistas de la seguridad, en particular a aquellos que estudiamos los factores humanos.
Lo realmente novedoso hubiera sido plantear al SMS como la continuidad y versión mejorada de 1) los sistemas de calidad y de gestion de riesgos laborales, 2) la gestion actual de los riesgos en la aviación... Asi, se hubiera podido decir que la experiencia previa de estas dos maneras de gestionar el desempeno humano podrian ser dos modelos de referencia de los cuales se inspira la OACI, seleccionando de estos enfoques utiles, sus puntos positivos, y eliminando los negativos. Esto que creo hubiera podido ser un camino esperanzador, no lo es... no veo que se haya hecho ningun trabajo de analisis de las ventajas e inconvenientes de transferir estos sistemas al SMS de la aviacion, y no veo que esto vaya a hacerse tampoco... No veo que se haya partido de un analisis de la forma actual -sin SMS- de gestionar los riesgos individualmente y coletivamente por parte de la organizacion y del sistema entero de la aviacion, como para aprender algo positivo y corregir las derivas del modelo actual... Salvo en el caso de alguna reglamentación que existía previamente y que se respetería en el nuevo formato, lno veo que se haya capitalizado lo que la aviacion ha aprendido en ciertos países . No se respeta esta adquisicion de experiencia previa en el marco del SMS. Y esto corre el riesgo de generar resistencia... En los casos de paises sin experiencia previa, el modelo SMS es arriesgado porq otras razones: no es que surja esta resistencia, sino que ocurrira el caso contrario, el de implantar un sistema en un contexto en el que faltan las competencias técnicas, sobre todo las de las autoridades aeronauticas que deben establecer los limites de la aceptabilidad de ciertos riesgos... con las derivas que esta discrecionalidad puede generar…
Y las limitaciones de estos dos sistemas de gestion – calidad y riesgos laborales - son varias...
Por un lado, su tendencia a separar componentes inseparables del desempeno humano : quienes intentamos analizar el trabajo humano como un componente de un sistema - condicion sine qua non para mejorarlo- sabemos que no se puede describir ni mejorar la actividad humana pensandola por partes, la calidad por un lado y la seguridad por otro... ambos objetos del trabajo estan entremezclados y forman parte integrante de una sola logica de trabajo... y son objetos mas o menos facil de contemplar al mismo tiempo, por cierto... ser eficientes, cumplir con los plazos y con la calidad esperada no siempre esta en fase con la prudencia y la seguridad maximas. Pensar la gestion de la calidad por un lado y la de la seguridad por otro siempre fue un problema justamente por esta razón. Se disocia artificialmente y se gestiona algo que el trabajador contempla conjuntamente. Los sistemas de gestion de este tipo simplifican asi el objeto de estudio y desintegran la logica del trabajo. Terminan siendo poco eficientes porque la realidad a gestionar es otra : la complejidad no puede captarse con herramientas que simplifican las situaciones de trabajo de los pilotos, de los controladores aéreos, de los técnicos de mantenimiento... y simplifican porque desconocen... y esto es lo que seguira ocurriendo si los técnicos en seguridad no conocen la actividad que realmente desarrollan los trabajadores... es un riesgo metodologico del SMS tal como lo han presentado por ahora...
Otra limitacion es que el SMS propone reglas de toma de decision para evaluar los riesgos y su aceptabilidad, sin que sea necesario para hacerlo conocer de psicologia, de sociologia, de ergonomia. Esto es lamentable, ya que los modelos sistémicos de por si no bastan para completar "las casillas" correspondientes a la evaluacion del riesgo... Las disciplinas mencionadas han aportado tanta informacion a la hora de comprender el sentido del comportamiento humano en las organizaciones, por un lado, y en el caso de la ergonomia en especial, han desarrollado metodologias y conceptos para mejorar y reorganizar el trabajo humano... Lo que veo en el SMS es un desconocimiento total de los aportes de estas disciplinas, salvo la integracion de un modelo sistémico reasoniano que ya esta sobrepasado incluso desde la perspectiva del propio James Reason... Veo un funcionamiento en casillas que deben completarse a criterio del que las completa... si éste sabe de comportamiento humano -con un enfoque cientifico y técnico, entiendo- todo esta muy bien, pero si solo usa su experiencia personal para describirlo y evaluarlo, ahi comenzamos a tener problemas... el riesgo es percibido de diferentes formas segun quién lo evalue, es bien sabido, y los criterios de evaluacion no son estables, sino dinamicos, en funcion de la variabilidad de las situaciones analizadas. Esto es un gran defecto del modelo actual... cualquiera opina y en funcion de criterios no estabilizados, muy subjetivos y que pueden generar grandes conflictos en las situaciones de trabajo. Hasta ahora esas evaluaciones del riesgo se debatian -o no- dentro de los colectivos profesionales respectivos. Si queremos evitar que el debate genere problemas, conflictos, y que se haga mejor que en la actualidad, hay que partir de lo que existe, de la mirada que tienen los profesionales actualmente sobre los riesgos, respetar mucho su punto de vista y trabajar con ellos en una colaboracion comprensiva. No se puede imponer desde afuera una mirada inquisidora y evaluadora de sus practicas si comprender sus criterios y su vision de los riesgos.
Otra limitacion es la hipotesis de base del SMS : las normas son el camino seguro, los desvios son actos inseguros per se... cuyos efectos y riesgos debemos medir y evaluar su aceptabilidad... Esta tendencia a ver la seguridad como la conformidad es algo que esta evolucionando en el mundo académico, y que incluso por la OACI comenzo a integrar citando en algunos de sus textos las ideas de la Ingenieria de la Resiliencia... Pero evidentemente, esta rama de la ingenieria no esta aun lista a proveer herramientas concretas para la accion, y la OACI se lanzo en otra direccion... Pero que estas herramientas "llave en mano" no existan, no significa que no se puedan construir en equipo multidisciplinar e internacional. Sobran los recursos. Lamentamos entonces que los pensadores de la OACI no hayan consultado un poco mas a ergonomos, psicologos y especialistas de la seguridad de todos los paises a los cuales se supone que luego van a imponerse estas nuevas reglas de juego... Hubiera sido mucho mas frutcifero que lo hicieran antes de lanzarse en esta metodologia normativista que significa un retroceso serio en cuanto a la modelizacion de la seguridad sistémica, de sus mecanismos y de las maneras de intervenir para mejorarla...
Hubieran podido incluir por ejemplo la idea que muchos defendemos acerca de analizar el trabajo de los pilotos y de otros técnicos del sistema cuando todo "sale bien"... o sea, aprender de los aciertos... El SMS no aprende de los aciertos, detecta desvios y los califica a priori de errores o de violaciones. Na hay lugar para analizar aciertos en este modelo. Cuando en realidad, sabemos que los desvios son muchas veces aciertos, por mas que le duela a algunos ingenieros o gerentes de seguridad. El criterio del piloto justamente se deja libre en muchos casos en los que hay que pensar, y no solo EJECUTAR. EN esos casos, se da lo que se llama el fenomeno de "continuidad del proceso de diseno", o sea, el trabajar es terminar de disenar lo que comenzo a disenar la ingenieria... es usar el avion de un modo diferente al prvisto por las normas... Muchas veces ese es el criterio que evita el accidente.
Hubieran podido también aprender de algunas alertas que se dieron desde algunos grupos de expertos en ergonomia y factores humanos que se opusieron a parte de la bateria de herramientas del SMS, como fue el caso del informe LOSANGE, una critica del método LOSA... Pero estas criticas no fueron organizadas de un modo participativo y respetuoso de las diferencias, hubo un enfretamiento por falta de una instancia en la que se pueda debatir y construir consensos... entre expertos del mundo de la aviacion, y expertos de la seguridad, eminentemente...
Otra cosa que me sorprende, del mismo modo que me sorprenden los proyectos de investigacion que se lanzan desde institutos de investigacion que surgen como hongos después de ocurridas catastrofes como la de AZF, es la poca referencia a los trabajos de ergonomos y especialistas en Factores Humanos en este mundo de la aviacion... No quiero pecar de corporativa, pero no puedo callarme en esto tampoco... En el SMS se habla mucho de investigacion predictiva, de "nuevos métodos" y se omite mencionar el aporte que tienen y que podrian tener los ergonomos en el proceso de gestion de la seguridad. Si se los solicitase explicitamente en el SMS, asi como se los solicita en paises en los que esta profesion esta desarrollada, el trabajo predictivo de l que se habla podria ser realizado en parte por los ergonomos que ya son expertos en el diseno de las dimensiones técnico-organizativas y podrian entonces intervenir mas en la aviacion. Pero no figuramos los ergonomos, ni figuran siquiera los psicologos ... el SMS se olvido de nosotros...
Por tomar un ejemplo : uno de los casos estudiados en los cursos de SMS es el del accidente de Milano Linate. En todo el desarrollo del caso se mencionan causas que tienen que ver con un mal diseno, en especial de la senalizacion de la pista de rodaje y de las herramientas a disposicion del controlador aéreo. Esto es claramente un trabajo de diseno que se ha realizado sin la mirada del ergonomo, sin sus aportes en el pronostico - el ergonomo esta en el nivel predictivo, por definicion, cuando trabaja en proyectos de diseno- que tuvo que existir al disenarse el aeropuerto de Milano Linate... Pero en las medidas de mitigacion no se hace ni una sola vez referencia al aporte de un ergonomo en los proyectos... Es lamentable, son varias decadas de experiencia de trabajo no reconocidas y que no se aprovechan desde este proyecto SMS... El llamado es mas bien : que los técnicos del equipo de SMS identifiquen los riesgos y transformen la reglamentacion, tecnologia y formacion... como si eso fuera evidente, como si no requiriese competencias especificas... como si fuera tan simple...
Lo relaciono con proyectos de investigacion porque me parece que en esos proyectos pasa lo mismo que con el SMS : se esta dando vueltas, se pierde tiempo y no se va directamente al grano : la gestion de los riesgos ya se hace, y lo que hay que hacer es mejorarla... Pero no hay que incorporar nuevas estructuras burocraticas para hacerlo, ni mucha mas investigacion ... Solo se necesita contar con especialistas que sepan detectar los fallos en las estructuras actuales, Y QUE SEPAN CONSERVAR LAS CUALIDADES DE LAS MISMAS, y dejarlos identificar, juntos con los miembros de la organizacion, lo que esta pasando... Creo que mas que SMS solo bastaria con ponerse a contratar gente especialistas en factores humanos que trabaje en diseno y en gestion, que simplemente tomen en cuenta la variabilidad de las situaciones, de las personas, de las culturas profesionales, de las competencias, y las traduzcan en criterios para decidir como modificar la organizacion del trabajo (reglamentacion, asignacion de tareas, horarios de trabajo, constitucion de equipos, etc.), la tecnologia y la formacion...
Estas personas, junto a los trabajadores de las organizaciones, podran ir mas alla de lo que hasta ahora hacen solos los trabajadores por su cuenta... Agregarles solo una carcaza de herramientas, sin criterios claros para evaluar los riesgos y su aceptabilidad, dejandolos librados a los conflictos eventuales que acarrearan estas evaluaciones, maxime en paises en los que la autoridad aeronautica debera decir lo que es aceptable o no sin ser experta en el tema desde un plano técnico, es tirar una bomba en las manos de las organizaciones... No hablemos ya de los paises en los cuales se desarrolla un culto a la colaboracion entre directivos y sindicatos, paises en los cuales el sindicato no es visto como un enemigo de la produccion, sino como un actor social para facilitar el dialogo... En estos paises, el SMS tal como lo comprendo por ahora y sobre todo su estructura, pretende introducir cambios en la dinamica de la participacion que no podran ser aceptados por los actores sociales... Los parlamentos no dejaran pasar tamanos retrocesos en el dialogo social y en la participacion del trabajador en las evaluacionesdel riesgo y en sus medidas de mitigacion. Los debates entre "produccion y proteccion" que viven con tanta legitimidad en algunas organizacion de paises que asi lo permiten, no tendrian tanto espacio en esta nueva configuracion...
En definitiva, los expertos en factores humanos en la aviacion y en otros sistemas criticos y complejos habiamos llegado a entender que para mejorar la seguridad habia que tomar en cuenta la seguridad desde un punto de vista que va mas alla de la conformidad "el sistema genera seguridad o no, mas alla de que se desvie de la norma?", y que se debia considerar en el analisis tanto a la seguridad como a la produccion y a la actividad real de los actores de la aviacion. El objetivo era mantener ambas variables, produccion y proteccion, en niveles aceptables, sin privilegiar a una por encima de la otra. El SMS focaliza su mirada en los riesgos, en la seguridad, y en la conformidad con respecto a la normativa... Y desde este punto de vista, significa un retroceso en cuanto a poner sobre la balanza ambos objetos de la accion de los trabajadores... Es evidente que un sistema normado a 100% y controlado con un referencial de tipo SMS será seguro... pero ahora el tema es si será productivo ademas de seguro... No despegar es lo más seguro. En mi tierra dirian : "el que no hace, no erra"... Pero eso ya lo sabíamos desde hacía mucho tiempo, desde antes que a la OACI se le haya ocurrido recurrir al SMS. Nosotros los ergonomos en particular queremos que la aviación sea segura pero que funcione. Y eso significa otro desafío conceptual y metodológico más sutil y participativo que el SMS.
