GISCAV : la mejora de la seguridad de vuelo basada en un modelo de saludo bio-psico-social
Aquí compartimos nuestra entrevista a Mariluz Novis acerca del proyecto de investigación-acción GISCAV
Seguridad sólo con SMS, esa es la cuestión
En este momento la OACI ha iniciado la generalización de su política de seguridad basada en la implementación de Sistemas de Gestión de la Seguridad. Los seminarios que se van dictando en las diferentes regiones también se han realizado en la Argentina bajo la coordinacion de Daniel Maurino.
Creemos que, como todo sistema, el SMS es perfectible, y verán en el enlace que sigue, cuáles son algunos de los elementos que hemos estado debatiendo en el foro de CRMyFFHH en la aviacion acerca del tema.
Debate "SMS: unica via de acceso a la seguridad?"
Creemos que, como todo sistema, el SMS es perfectible, y verán en el enlace que sigue, cuáles son algunos de los elementos que hemos estado debatiendo en el foro de CRMyFFHH en la aviacion acerca del tema.
Debate "SMS: unica via de acceso a la seguridad?"
Ergonomía y aviación: Matrimonio de conveniencia
Por Michelle Aslanides
Artículo publicado en la Revista del COPAC en 2006
La Asociación Internacional de Ergonomía la define como “la disciplina científica que trata de la interacción entre los seres humanos y demás elementos de un sistema” pero también como “la profesión que aplica la teoría, principios, datos y métodos al diseño, a fin de optimizar el bienestar humano y la eficiencia global del sistema, evaluando tareas, productos, entornos y sistemas para que éstos sean compatibles con las necesidades, habilidades y limitaciones de las personas”.
Algunos autores atribuyen el origen del término a Jastrzebowski, quien en el siglo XIX habla por primera vez de ergonomía como “ciencia del trabajo”, a partir de su doble raíz griega ergon (trabajo, fuerza) y nomos (reglas, leyes). Otros especialistas europeos de la fisiología, psicología del trabajo y de la ingeniería volverán a adoptar el término al crear la primera asociación (Ergonomic Research Society) en Inglaterra en 1949, alentados e influenciados por los intercambios con la corriente americana del “Human Engineering” durante el Plan Marshall.
Existen dos grandes corrientes en ergonomía en Europa y en el mundo, tanto para la enseñanza, como para la práctica y la investigación. La primera es la más antigua y predomina en países anglosajones y Japón bajo el término de “Human Factors”. Más normativa, considera que la ergonomía es un medio de mejora de las condiciones de trabajo a partir de la aplicación de las disciplinas científicas basadas en métodos experimentales practicados en laboratorio.
La segunda, que aparece en Francia y en Bélgica en los años 50-60, es la ergonomía de la actividad, defensora del análisis del trabajo en situaciones reales como medio de estudio y de mejora del mismo. El segundo enfoque, todavía minoritario en el mundo, empieza a generar frutos en enfoques tales como los de seguridad ecológica, “naturalistic decision making”, “ingeniería de la resiliencia” que retoman y desarrollan las ideas de los precursores de la ergonomía de la actividad (Zsambok 1996), (Hollnagel 2006).
Ergonomía y aviación
La ergonomía está muy relacionada con la aviación porque en esta última es muy importante el diseño. La aviación es un sistema socio-técnico que debe ser seguro y eficiente a la vez. De hecho, históricamente fue un sector pujante en el campo de la ergonomía, sobre todo la aviación militar que comprendió muy pronto que sus accidentes estaban relacionados con problemas de diseño de las interfaces de los cockpits o con la fatiga de su personal. Como ejemplos, vale recordar aeronaves donde los controles de algunos sistemas (switch) no estaban todos en la misma dirección al estar en on u off, o en los primeros aviones donde los instrumentos se instalaban en la cabina sin ningún tipo de orden, dificultando de alguna manera la atención distributiva del piloto, o la presentación actual de la información en distintos colores según la alerta deseada. Cientos de pequeños pero valiosos avances que hay en nuestras cabinas han surgido del análisis de los profesionales para mejorar el sistema.
Algunos autores atribuyen el origen del término a Jastrzebowski, quien en el siglo XIX habla por primera vez de ergonomía como “ciencia del trabajo”, a partir de su doble raíz griega ergon (trabajo, fuerza) y nomos (reglas, leyes). Otros especialistas europeos de la fisiología, psicología del trabajo y de la ingeniería volverán a adoptar el término al crear la primera asociación (Ergonomic Research Society) en Inglaterra en 1949, alentados e influenciados por los intercambios con la corriente americana del “Human Engineering” durante el Plan Marshall.
Existen dos grandes corrientes en ergonomía en Europa y en el mundo, tanto para la enseñanza, como para la práctica y la investigación. La primera es la más antigua y predomina en países anglosajones y Japón bajo el término de “Human Factors”. Más normativa, considera que la ergonomía es un medio de mejora de las condiciones de trabajo a partir de la aplicación de las disciplinas científicas basadas en métodos experimentales practicados en laboratorio.
La segunda, que aparece en Francia y en Bélgica en los años 50-60, es la ergonomía de la actividad, defensora del análisis del trabajo en situaciones reales como medio de estudio y de mejora del mismo. El segundo enfoque, todavía minoritario en el mundo, empieza a generar frutos en enfoques tales como los de seguridad ecológica, “naturalistic decision making”, “ingeniería de la resiliencia” que retoman y desarrollan las ideas de los precursores de la ergonomía de la actividad (Zsambok 1996), (Hollnagel 2006).
Ergonomía y aviación
La ergonomía está muy relacionada con la aviación porque en esta última es muy importante el diseño. La aviación es un sistema socio-técnico que debe ser seguro y eficiente a la vez. De hecho, históricamente fue un sector pujante en el campo de la ergonomía, sobre todo la aviación militar que comprendió muy pronto que sus accidentes estaban relacionados con problemas de diseño de las interfaces de los cockpits o con la fatiga de su personal. Como ejemplos, vale recordar aeronaves donde los controles de algunos sistemas (switch) no estaban todos en la misma dirección al estar en on u off, o en los primeros aviones donde los instrumentos se instalaban en la cabina sin ningún tipo de orden, dificultando de alguna manera la atención distributiva del piloto, o la presentación actual de la información en distintos colores según la alerta deseada. Cientos de pequeños pero valiosos avances que hay en nuestras cabinas han surgido del análisis de los profesionales para mejorar el sistema.
El de la ergonomía es un
movimiento paralelo al del CRM, con bases comunes en cuanto a los conocimientos
acerca del hombre en la situación de trabajo, pero con un matiz importante en
sus objetivos. La ergonomía fue desarrollada sobre la idea de mejorar los
recursos “externos” que se le brindan al operador, se integró así en el mundo
del diseño de las interfaces informáticas y de otros medios materiales o
simbólicos (reglas) de la organización del trabajo y, cuando es necesario,
de la capacitación de los operadores. Quizás por eso esté más difusa en la
organización aeronáutica y no se haya desarrollado tanto como el CRM. Desde mi
perspectiva, la ergonomía practicada por profesionales, cuestiona más las
decisiones de los niveles gerenciales y de la ingeniería, y necesita mayor
voluntad política para existir y actuar que los cursos de CRM, ya que en
definitiva el CRM propone más adaptación del operador, y no tantos cambios en
el sistema (enfoque sin costos para la gerencia a priori).
Hacia dónde vamos?
La falta de apoyo
político hace que la ergonomía aparezca episódicamente y ocupe un lugar
residual de consejera en proyectos de diseño, como el proceso de automatización
del cockpit. Éste aportó muchas mejoras, pero también degradó el trabajo
humano. Y los ergónomos no siempre pudieron evitar las consecuencias negativas
de la automatización, por más que advirtieran acerca de las mismas. Siempre se
gana y se pierde algo cuando se diseña un nuevo instrumento para el operador.
No siempre el balance resulta seguro, eficiente y cómodo a la vez, aunque se
cuente con la mirada de ergónomos en dispositivos de diseño. El resultado puede
ser negativo en algunos casos: el piloto puede carecer de tiempo para hacer un
cambio de trayectoria al aproximarse a un aeropuerto que por motivos
meteorológicos se ha declarado inoperable, es difícil y poco natural que éste
deba reprogramar un automatismo. Por otro lado, el automatismo puede ser
positivo: poder delegar el control de la trayectoria al automatismo en largos
tramos permite la reducción de la carga de trabajo mental relacionada con la
exigencia de control en condiciones de hipo-vigilancia.
En este momento hay
ergónomos trabajando tanto en organizaciones militares, como en las empresas constructoras
de aeronaves y en las compañías de transporte comercial. Son investigadores o
consultores (internos o externos). Se los encuentra también en proyectos de
diseño de aeropuertos como en el caso del control aéreo (Barajas) o del sistema
semi-automático de transporte y control de maletas dentro del aeropuerto (ADP,
París).
Podríamos decir que
actualmente hay cuatro configuraciones en las que se los ergónomos están
presentes en el sistema aeronáutico:
1-
Algunos trabajan en el diseño del producto (del avión
mismo) considerando como operador esencialmente al piloto. Estos están integrados
en el proceso de diseño e interactúan con los ingenieros para decidir acerca de
las características de las interfaces o de la organización del trabajo. Los que
conozco lo hacen sobre todo desde un plano cognitivo (facilitar la percepción,
evitar confusiones en la interpretación de las informaciones) y respetando en
la medida de lo posible la estructura de la actividad cognitiva general en su
interacción con los eventos tal como se dan en la realidad. Estos
ergónomos son minoritarios, lamentablemente. Sé del caso de una ergónoma de un
constructor civil, y de dos ergónomos de un constructor militar. Pero también
conozco las dificultades que tienen a la hora de hacer evolucionar el sistema,
sobre todo al enfrentar la tradición del diseño de los ingenieros y su cultura,
que no integra las necesidades de los operadores fácilmente, con nuestros
métodos, costosos en tiempo y en disponibilidad. Pero ya es un buen signo que
hayan sido integrados como un eslabón más del sistema.
2-
Otros trabajan en el proceso de diseño de los puestos de
trabajo en los que se fabrica al avión mismo. Estos son ergónomos acostumbrados
al diseño en configuraciones industriales, cuyo objeto de trabajo es la
actividad del personal que monta los sub-componentes del avión y que realiza el
mantenimiento de las instalaciones. Algunos consultores trabajan en el área de
mantenimiento, una vez que el avión ya está operando, contratados por las
compañías aéreas, para asesorar sobre la mejora de las condiciones de trabajo
(Air France, en el caso del mantenimiento de motores)
3-
Consultores e investigadores son consultados a veces para
estimar los indicadores de fatiga, jetlag y de sobrecarga de trabajo en las
situaciones cotidianas en proyectos ya no tanto de diseño, pero de lo que
llamamos “corrección”… o sea que se nos llama para describir lo que no funciona
bien, como para plantear las dificultades y corregirlas quizás con medidas de
organización (rotaciones, horarios, etc.)
4-
Finalmente, a veces se solicita la presencia de los
investigadores en los procesos de diseño para revisar los conceptos
(automatización versus alguna nueva
concepción del diseño), como para aportar respuestas a los problemas que no
existen todavía pero que las nuevas tecnologías introducirán forzósamente. En
este marco trabaja un ergónomo español que conozco, aportando al diseño del
control aéreo en Barajas. Los investigadores también actúan en un nivel
transversal, como es el de la gestión de riesgos, a través de la modelización
de los sistemas, sobre todo de la participación humana tanto en los ejemplos de
fracasos como de éxitos operativos.
Yo trabajo en este tipo
de contextos, intentando comprender, describir y mejorar los mecanismos a
través de los cuales se gestionan los errores y las violaciones a las normas en
el marco de las comisiones de investigación de accidentes.
Pilotos & Ergonomía
Los pilotos deberían ver
a los ergónomos como agentes de cambio en el sistema que permiten, con su
intervención en el diseño de herramientas de trabajo o de reglas, más eficiencia
y seguridad con una carga de trabajo menor.
Aunque no siempre esté
presente la figura oficial del ergónomo en la compañía aérea, el piloto debe
saber que existen y que pueden ayudarlos a expresar sus necesidades y a
considerarlas tanto en el diseño de las futuras aeronaves (los cambios tardan
en llegar, pero llegan) como en la corrección de las condiciones
organizacionales del trabajo que realizan. Dependiendo del contexto, podremos
intervenir para evaluar los impactos sobre la seguridad o carga de trabajo en
un nuevo proyecto si se nos llama desde el Comité de higiene y seguridad de la
empresa (es el caso en proyectos en empresas en Francia, en las cuales el
Comité tiene este poder). Otras veces la dirección de la empresa, frente a un
conflicto como el de los controladores aéreos que se niegan a adoptar nuevas
medidas organizativas, puede llamarnos para comprender mejor la fuente de las
quejas y aportar soluciones.
El ergónomo puede
desentrañar, gracias a su análisis de la actividad, los problemas que anticipan
los pilotos o controladores y que son a veces difíciles de expresar y
formalizar. Podemos ayudar a que los pilotos, sobre todo colectivamente, se
organicen para comunicar de otro modo más claro lo que les molesta de sus
situaciones de trabajo y expresarlo claramente a la gerencia. Allí el
ergónomo funciona como un nexo entre las necesidades de los operadores (pueden
ser los controladores también) y las exigencias de los gerentes, facilitando el
diálogo y el diseño de soluciones válidas para todos.
Otro ámbito en el que
los ergónomos deberían estar cada vez más presentes es en la investigación de
accidentes, ya que las competencias relativas al factor humano no siempre son
suficientes en estos ámbitos, y nuestra mirada puede llegar a facilitar la
tarea de investigación de las causas para un trabajo real de prevención. El
aporte en este caso es el de la mirada comprensiva para evitar que las razones
por las cuales se cometieron errores o violaciones a las normas se desvirtúen.
El ergónomo podría además complementar los análisis realizados acerca de la
situación que generó el accidente, a través del análisis de las situaciones
habituales de vuelo de la unidad o la organización que sufrió el accidente,
para extraer los factores determinantes de las fallas con un método más global,
que integre el análisis de los eventos externos que contaminan la actividad y
que la tornan más delicada y compleja de lo que se puede pensar desde una
oficina técnica.
¿Qué pueden hacer los pilotos por la ergonomía?
Los pilotos podrían, si
estuvieran convencidos de su utilidad, fomentar la presencia de la ergonomía en
los procesos de diseño o de evaluación del trabajo (auditorias tipo LOSA) o de
construcción de escenarios para la capacitación en simuladores de vuelo. Muchas
veces existen dentro de la empresa personas que han sido formadas y que solo
esperan una a ocasión para desarrollar esa actividad con el aval de los
directivos… Creo que el pedido debe emerger desde los pilotos, sino sólo podrá
surgir de los directivos conozcan el tema, lo cual es poco frecuente dado su
casi total ausencia en las escuelas de gestión y en la formación del piloto El ergónomo podría ser invitado por los
pilotos para actuar en nuevos contextos en el sistema aeronáutico actual, como
pueden ser:
- Crear y supervisar un espacio en el que se trabaje de forma reflexiva sobre
la actividad del piloto (controladores aéreos y operadores de mantenimiento
también) entendiéndola desde la experiencia. Se trataría de recrear a partir de
filmaciones, de grabaciones audio de vuelos reales, las fuentes de sus errores
o de su fiabilidad, la fuente de sus miedos, de sus dudas. Si bien el CRM es
importante, no es suficiente. A menudo se construyen los escenarios sobre los
cuales se trabaja en CRM para transmitir conceptos como el equilibrio en la
cabina, la coordinación, etc. en base a las experiencias de pilotos de otros
sistemas, o en base a los análisis de accidentes. Pocas veces se da una
creación a partir de un análisis colectivo de la actividad real, con técnicas
que hagan emerger lo invisible de ella, eso que todos saben pero que nadie
puede formalizar fácilmente, la complejidad del trabajo, los automatismos, etc.
Es necesario un enfoque de este tipo para hacer análisis colectivos del
problema más recurrente o significativo que encuentran los pilotos en su
actividad cotidiana, y poco a poco ir definiendo prioridades de acción y
construyendo las bases para corregir los defectos de los sistemas en los futuros
proyectos de diseño de aeronaves. De esta forma, una compañía podría incluso
venderle su experiencia a un fabricante de aeronaves en base a estos métodos.
Contaría con una biblioteca de situaciones analizadas entre un especialista de
factores humanos con una mirada ergonómica, y los operadores usuarios del
mismo. Esto permitiría cerrar el ciclo del diseño y del aprendizaje
organizacional con criterio y con la implicación equilibrada de los actores que
están del lado del “uso” de los sistemas.
- A partir de éste material así como del conocimiento sobre la causalidad de
los accidentes, ayudar a analizar los fallos en vuelos reales, lo que aporta la
actividad real al control de las situaciones (cómo se construye la fiabilidad
en la situación real, tanto individualmente como colectivamente), a analizar
las causas de la sobrecarga de trabajo (tanto mental como física, etc.), con
métodos más fiables que la evocación espontánea por parte de algunos expertos. Sería
una forma complementaria del LOSA, pero con algunas diferencias en cuanto a
metodología, focalizando los aspectos positivos de la actividad y capitalizando
las ventajas de la misma.
Así, el matrimonio
(pilotos & ergónomos) iría, poco a poco, construyendo esa dinámica interna
en la organización para que la visión compartida de lo que es su profesión y
cómo mejorarla, sea constructiva y se incorpore a las diversas formas de diseño
que existen en el sistema, desde el diseño del avión hasta el de la
organización del trabajo.
La ergonomía fue desarrollada
sobre la idea de mejorar los recursos “externos” que se le brindan al operador
Los ergónomos deberían
estar cada vez más presentes en las investigaciones de accidentes, ya que las
competencias relativas al factor humano no siempre son suficientes en estos
ámbitos.
Aunque no siempre esté
presente la figura del ergónomo en la compañía aérea, el piloto debe saber que
existen y que pueden ayudarlos a expresar sus necesidades y a considerarlas
tanto en el diseño de las futuras aeronaves como en la corrección de las
condiciones organizacionales del trabajo que realizan.
Bibliografía
Guérin, Daniellou, Duraffourg, Kerguelen, Laville (2009) Comprender el trabajo para transformarlo. La práctica de la ergonomía. Modus Laborandi, Madrid.
Hollnagel, E., Woods,
D., Leveson, N. (2006). Resilience Engineering - Concepts and Precepts,
Ashgate.
Noulin, M. (1992). Ergonomie.
Toulouse, Techniplus.
Norman,
D. (1990): La psicología de los objetos cotidianos, Madrid, Nerea
Perrow,
Ch. (2009): Accidentes normales. Convivir con las tecnologías de alto
riesgo, Madrid, Modus Laborandi
Reason,
J. (2010): La gestión de los grandes riesgos.Principios humanos y
organizativos de la seguridad,
Madrid, Modus Laborandi
Zsambok, C. E.,
Klein, G. A. (1996). Naturalistic Decision
Making.
2das Jornadas Latinamericanas de Factores Humanos y Seguridad de Vuelo
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